A doença hemolítica do feto e do recém-nascido é a anemia hemolítica do feto (ou do recém-nascido, como na eritroblastose neonatal) causada pela transferência transplacentária de anticorpos maternos para as hemácias fetais. 

Esse distúrbio geralmente é causado por uma incompatibilidade dos tipos sanguíneos materno e fetal, geralmente o antígeno Rho(D). O diagnóstico começa com a triagem pré-natal de anticorpos e antígenos maternos, que pode exigir triagem paterna, medição seriada dos títulos de anticorpos maternos e testes fetais. O tratamento pode envolver transfusões sanguíneas intrauterinas ou transfusões sanguíneas neonatais. A medida preventiva é a imunoglobulina Rho(D) para mulheres Rh-negativas.

A eritroblastose fetal geralmente é causada por incompatibilidade de Rho(D), que ocorre quando uma mulher Rh-negativa está grávida de um homem Rh-positivo e carrega um feto Rh-positivo, às vezes resultando em hemólise.

Entre outros antígenos, outras incompatibilidades materno-fetais que podem levar à eritroblastose fetal envolvem os sistemas de antígenos Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee e Cc. A incompatibilidade ABO não causa eritroblastose fetal.

Fisiopatologia da doença hemolítica do feto e recém-nascido

Os glóbulos vermelhos fetais (hemácias) normalmente entram na circulação materna através da placenta durante a gravidez. Este movimento é maior durante o parto ou no final da gravidez. A movimentação de grandes volumes (p. Em uma mulher Rh-negativa grávida de um feto Rh-positivo, os glóbulos vermelhos fetais estimulam a mãe a produzir anticorpos contra os antígenos Rh. Quanto maior a hemorragia materno-fetal, mais anticorpos são produzidos.

O mecanismo é o mesmo quando outros sistemas antigênicos estão envolvidos; no entanto, a incompatibilidade do anticorpo Kell também inibe diretamente a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea.

Outras causas de anticorpos maternos anti-Rh incluem injeção de agulhas contaminadas com sangue Rh positivo e infusão inadvertida de sangue Rh positivo.

Devido à consciência precoce, não ocorrem complicações durante a gravidez; no entanto, em gestações subsequentes, os anticorpos maternos atravessam a placenta e lisam as hemácias fetais, causando anemia, hipoalbuminemia e, possivelmente, insuficiência cardíaca de alto débito ou morte fetal. A anemia estimula a medula óssea fetal a produzir glóbulos vermelhos imaturos (eritroblastos) e liberá-los na circulação fetal (eritroblastose fetal). A hemólise leva a níveis elevados de bilirrubina indireta em recém-nascidos, resultando em kernicterus. Normalmente, a aloimunização não causa sintomas em mulheres grávidas.

Diagnóstico de doença hemolítica do feto e recém-nascido

• Sangue materno e tipagem Rh e triagem de anticorpos reflexos
• Medição seriada do nível de anticorpos e medição do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média em gravidez de alto risco
• Triagem de DNA fetal livre de células

Na primeira consulta pré-natal, todas as mulheres são rastreadas quanto ao tipo sanguíneo, tipos Rh e anti-Rho(D) e outros anticorpos que reagem a antígenos que podem causar eritroblastose fetal (triagem de anticorpos reflexos).

Se o teste de sangue Rh negativo da mulher for positivo para anti-Rho(D) ou outro anticorpo que possa causar eritroblastose fetal, o tipo sanguíneo do pai e a zigosidade (se a paternidade for estabelecida) serão determinados.

Se ele tiver sangue Rh negativo e for negativo para antígenos correspondentes aos anticorpos identificados na mãe, não é necessário fazer mais exames. Se ele tiver sangue ou antígeno Rh positivo, meça o título de anticorpo materno anti-Rh.

Se os títulos de anticorpos maternos anti-Rh forem positivos, mas abaixo de um limite específico do laboratório (geralmente 1:8 a 1:32), medir a cada 2 a 4 semanas após 20 semanas. Se os valores de corte forem excedidos, o fluxo da artéria cerebral média (ACM) fetal é medido a cada 1 a 2 semanas com base nos resultados do fluxo inicial e no histórico do paciente; o objetivo é detectar insuficiência cardíaca de alto débito, indicando alto risco de anemia. A coleta percutânea de sangue do cordão umbilical e a transfusão sanguínea intrauterina devem ser consideradas em pacientes com fluxo sanguíneo elevado durante a idade gestacional.

Se a paternidade for estabelecida e o pai provavelmente for heterozigoto Rho(D), o tipo Rh do feto é estabelecido. Se o sangue fetal for Rh positivo ou de status desconhecido, a anemia fetal é provável se o fluxo sanguíneo MCA for elevado.

A triagem não invasiva de DNA fetal de células sanguíneas maternas para o gene RHD pode ser realizada quando o status de Rho(D) é incerto. Testes não invasivos de outros genes (por exemplo, RHCE, KEL) estão disponíveis na Europa.

Tratamento da doença hemolítica fetal e neonatal

• Transfusão de sangue fetal
• Às vezes eu entro em trabalho de parto com 32 a 35 semanas

Se o sangue fetal for Rh negativo ou o fluxo MCA permanecer normal, a gravidez pode continuar sem tratamento.

Se houver suspeita de anemia fetal, o feto pode receber uma transfusão intrauterina especializada em uma instalação capaz de cuidar de gestações de alto risco. As transfusões de sangue são dadas a cada 1 a 2 semanas, geralmente até 32 a 35 semanas. Durante esse período, o parto pode ser recomendado se houver evidência persistente de anemia fetal grave (com base no fluxo sanguíneo MCA). Se não houver evidência de anemia fetal grave com base no fluxo CAM, a mulher pode continuar o trabalho de parto a termo. Se gestação > 24 semanas, possivelmente > 23 semanas, devem ser administrados corticosteroides antes da primeira transfusão.

Recém-nascidos com policitemia são imediatamente avaliados por um pediatra para determinar se uma exsanguineotransfusão é necessária.

Prevenir doença hemolítica fetal e neonatal

A profilaxia consiste na administração de imunoglobulina Rho(D) a mães Rh negativas quando:

• Semanas de gestação
• Dentro de 72 horas após o término da gravidez
• Após qualquer sangramento vaginal
• Após amniocentese ou amostragem de vilosidades coriônicas28 

A remoção manual da placenta deve ser evitada, pois força as células fetais para a circulação materna.

A sensibilização materna e a produção de anticorpos devido à incompatibilidade Rh podem ser evitadas pela administração de imunoglobulina Rho(D) às mulheres. Esta preparação contém altos títulos de anticorpos anti-Rh que neutralizam os eritrócitos fetais Rh-positivos. Como o potencial para transferência feto-materna e sensibilização é maior no momento do término da gravidez, administre dentro de 72 horas após o término de cada gravidez, seja por parto, aborto ou tratamento de gravidez ectópica. A dose padrão é de 300 mcg IM. 

O teste de roseta pode ser usado para descartar hemorragia materno-fetal evidente e, se o resultado for positivo, o teste de Kleihauer-Betke (eliminação ácida) mede a quantidade de sangue fetal na circulação materna. Injeções adicionais (300 mcg por 30 mL de sangue total fetal, até um máximo de 5 doses em 24 horas) são necessárias se os resultados dos testes indicarem sangramento materno-fetal intenso (>30 mL de sangue total).

E administrado somente após o parto ou término da gravidez, o tratamento às vezes é ineficaz porque a sensibilização pode ocorrer no início da gravidez. Portanto, em aproximadamente 28 semanas, todas as gestantes Rh negativas e sem sensibilização prévia conhecida recebem uma dose de imunoglobulina Rho(D). Se você não der à luz em 40 semanas, alguns especialistas recomendam uma segunda dose.

A imunoglobulina Rho(D) também deve ser administrada após qualquer episódio de sangramento vaginal e após amniocentese ou amostragem de vilosidades coriônicas.